脳血管攣縮とは？くも膜下出血後の発症時期・症状・治療と予後を徹底解説

脳血管攣縮（のうけっかんれんしゅく）とは、主にくも膜下出血を起こした後、脳の動脈が異常に収縮して血管の内側が狭くなる状態です。血液が脳に十分届かなくなると、遅発性脳虚血（DCI）や脳梗塞を引き起こし、手足の麻痺、言語障害、意識障害などの後遺症につながることがあります。特に注意が必要なのは、くも膜下出血の発症直後ではなく、数日経過してから症状が悪化するケースがあることです。

一般的に、脳血管攣縮はくも膜下出血の発症後4～14日目に起こりやすく、その後2～4週間ほどかけて徐々に改善します。2026年現在、日本脳卒中学会の「脳卒中治療ガイドライン2021［改訂2025］」では、クラゾセンタン、ファスジル、オザグレルナトリウムなどの薬物療法に加え、髄液ドレナージや血管内治療の位置づけが整理されています。発症の仕組みから検査、治療、予後、再発を防ぐための管理まで、医学的な根拠に沿って解説します。

【基礎知識】脳血管攣縮とは？くも膜下出血との関係と発症する原因

脳血管攣縮は脳の血管が異常に細くなる状態

脳血管攣縮とは、脳に血液を送り届ける動脈が異常に収縮し、血管の内径が狭くなる現象です。

「攣縮」という言葉は、筋肉などが異常に縮むことを意味します。脳血管の場合、血管壁にある平滑筋が過剰に収縮することで血液の通り道が狭くなります。

脳は酸素やブドウ糖を継続的に必要とする臓器です。そのため、血管が細くなって血流が低下すると、脳の神経細胞が十分な酸素や栄養を受け取れなくなります。

特に問題となるのが、くも膜下出血後に発生する遅発性の脳血管攣縮です。

くも膜下腔とは、脳を覆う髄膜のうち、くも膜と軟膜の間にある空間です。ここには脳脊髄液や脳の血管が存在しています。

脳動脈瘤が破裂すると、この空間に血液が広がります。その血液や分解産物が脳血管に影響を及ぼし、数日後に血管の収縮を引き起こすことがあります。

京都大学医学部附属病院の脳神経外科も、くも膜下出血後の重要な合併症として脳血管攣縮を挙げており、重症化すると脳梗塞を引き起こす危険性を指摘しています。

脳血管攣縮が起こる主な原因

原因の中心にあるのは、くも膜下腔に流れ出た血液です。

出血した血液は時間の経過とともに分解され、その過程で血管を収縮させる物質が生じます。

代表的なものが、赤血球から放出されるオキシヘモグロビンです。

オキシヘモグロビンは活性酸素の発生や血管内皮機能の障害などに関係し、血管の収縮を促す方向に作用します。また、血管拡張に関係する物質の産生低下なども病態に関与すると考えられています。

主な関連要因は次のとおりです。

- くも膜下腔の血腫量：出血量が多いほど脳血管攣縮のリスクが高くなる傾向がある。
- オキシヘモグロビン：赤血球の分解によって生じ、血管収縮に関与する。
- 血管内皮の機能障害：血管を適切に拡張させる働きが損なわれる。
- 炎症反応：血管周囲の炎症や血管収縮物質の増加が関係する。
- 微小血栓：脳の細い血管の循環を妨げ、虚血を悪化させる可能性がある。

重要なのは、脳血管攣縮が単純な血管の収縮だけで説明できる病態ではないことです。

脳の細い血管の収縮、微小血栓、血液脳関門の障害、神経細胞の電気的活動の異常など、複数の要因が重なって脳虚血が生じます。

脳血管攣縮と可逆性脳血管攣縮症候群（RCVS）は別の病態

ここで注意したいのが、脳血管攣縮と可逆性脳血管攣縮症候群（RCVS）の違いです。

どちらも脳動脈が狭くなる現象ですが、同じ病気ではありません。

この記事で中心に扱う脳血管攣縮は、主にくも膜下出血後に生じる合併症です。一方、RCVSは雷鳴頭痛などで発症し、脳血管の収縮と拡張を繰り返す別の疾患です。

原因や診断、治療方針も異なるため、単に「脳血管が細い」という画像所見だけで同一視することはできません。

【発症時期】脳血管攣縮はいつから始まり、いつまで続く？

発症後4～14日目が特に注意すべき期間

脳血管攣縮が起こるタイミングには、一定の傾向があります。

くも膜下出血の直後ではなく、数日経過した段階から血管の収縮が目立つようになることが特徴です。

一般的な経過は次のように整理できます。

- 発症後1～3日目：急性期の脳障害や再出血への対応が中心となる。
- 発症後3～5日目：脳血管攣縮が現れ始めることがある。
- 発症後4～14日目：脳血管攣縮や遅発性脳虚血に特に注意が必要。
- 発症後2～4週間：血管の収縮が徐々に改善していくことが多い。

京都大学医学部附属病院も、発症後4～14日目を脳血管攣縮が起こりやすい期間として説明しています。

ただし、これは一般的な経過であり、患者全員が同じ日に発症するわけではありません。

脳血管攣縮はいつまで続く？

通常、血管の収縮は一時的なものであり、2～4週間ほどかけて徐々に改善することがあります。

しかし、血管の狭窄が改善することと、脳の機能が完全に回復することは同じではありません。

血流が不足している間に脳梗塞が完成すると、血管が元の太さに戻っても、損傷した神経細胞の機能が元通りになるとは限らないためです。

また、血管画像で攣縮が確認されても、必ずしも症状が出るとは限りません。逆に、大きな血管の攣縮が目立たなくても、微小循環の障害などによって脳虚血が生じる場合があります。

そのため、治療現場では血管の状態だけでなく、意識や運動機能、画像検査などを組み合わせて経過を判断します。

脳血管攣縮が起きやすい人の特徴

特に注意が必要なのは、くも膜下出血の際に血腫が多く認められた患者や、重症度が高かった患者です。

脳血管の周囲に残る血腫の量や分布は、攣縮の重症度と関係しています。

また、くも膜下出血後には低ナトリウム血症や循環血液量の低下などが起こることもあり、脳循環を悪化させる要因になります。

こうした背景から、急性期の治療が終わった後も、一定期間は集中管理を続ける必要があります。

【症状と脳梗塞】脳血管攣縮が進行すると何が起こる？

初期に現れる症状

脳血管攣縮の症状は、血流が不足する脳の場所や程度によって異なります。

代表的な症状には次のものがあります。

- 手足に力が入りにくくなる。
- 片側の手足が動かしにくくなる。
- 言葉が出にくい、言葉を理解しにくい。
- ろれつが回らなくなる。
- 視野の一部が欠ける。
- 意識がぼんやりする。
- 混乱やせん妄が現れる。
- 意識レベルが低下する。

頭痛、発熱、不穏などが見られることもありますが、これらは脳血管攣縮だけに特有の症状ではありません。

特に重要なのは、くも膜下出血の治療後に一度落ち着いていた患者の状態が再び悪化することです。

新たな麻痺や言語障害、意識の変化があれば、遅発性脳虚血を含む重大な合併症を疑って迅速に評価する必要があります。

遅発性脳虚血（DCI）とは？

遅発性脳虚血は、英語のDelayed Cerebral Ischemiaを略してDCIと呼ばれます。

くも膜下出血後、時間が経過してから脳への血流が不足し、神経機能が悪化する状態です。

以前は脳血管攣縮がDCIの主な原因と考えられていました。しかし、現在では両者は必ずしも一致しないことが分かっています。

整理すると、次のような関係になります。

この関係から分かるのは、脳血管攣縮はDCIを引き起こす重要な要因ですが、DCIのすべてを説明するものではないということです。

日本集中治療医学会の関連総説でも、脳血管攣縮以外に微小血栓や微小血管攣縮、皮質拡延性脱分極などが遅発性脳虚血に関係すると解説されています。

脳血管攣縮が脳梗塞につながる仕組み

脳血管が狭くなると、その先にある脳組織へ送り届けられる血液量が減少します。

血流不足が軽度であれば、神経機能が一時的に低下しても回復する可能性があります。

しかし、血流の低下が強く、長時間続くと、神経細胞が酸素不足に陥り、最終的には脳組織が損傷します。

これが脳梗塞です。

脳梗塞が発生する場所によって、残る障害も変わります。

- 運動をつかさどる領域：片麻痺、歩行障害
- 言語をつかさどる領域：失語症、言葉の理解や表現の障害
- 視覚に関係する領域：視野障害
- 認知機能に関係する領域：記憶力や注意力の低下

血管の狭窄を早く発見し、脳梗塞に進行する前に適切な治療を行うことが、機能予後を守るうえで重要です。

【検査と診断】CT・MRI・経頭蓋ドプラ検査で何が分かる？

脳血管攣縮の診断では、患者の神経症状と血管の状態、脳組織の血流状況を総合的に評価します。

1．経頭蓋ドプラ検査（TCD）

経頭蓋ドプラ検査（Transcranial Doppler：TCD）は、超音波を使って頭蓋骨の内側を走る脳動脈の血流速度を測定する検査です。

頭部に超音波プローブを当て、主に中大脳動脈などの血流を調べます。

血管が狭くなると、その部分の血流速度が上昇することがあるため、繰り返し測定することで脳血管攣縮の兆候を捉えられます。

主な特徴は以下のとおりです。

- ベッドサイドで実施できる。
- 放射線被ばくがない。
- 繰り返し測定できる。
- 血流速度の変化を経時的に比較できる。

一方、頭蓋骨の厚さなどによって測定が難しい場合があり、検査結果だけで確定診断することはできません。

日本集中治療医学会の関連ガイドラインでは、くも膜下出血患者に対する経頭蓋超音波ドプラ法の実施を条件付きで推奨しています。

2．CT・CTA検査

頭部CTは、脳内の出血や脳梗塞、水頭症などを確認するために用いられます。

特に、患者の意識状態が急に悪化した場合には、再出血や水頭症など、ほかの合併症が起きていないか確認が必要です。

CTA（CT血管撮影）は、造影剤を使用して脳の血管を立体的に評価する検査です。

血管の狭窄部位や程度を確認できるため、脳血管攣縮が疑われる場合に有用です。

3．MRI・MRA検査

MRIは、脳組織そのものの変化を詳しく調べる検査です。

特に拡散強調画像（DWI）は、脳梗塞などの虚血性変化を検出するために利用されます。

一方、MRAはMRIを利用して脳血管の状態を観察する方法です。

血管の狭窄を調べるMRAと、脳組織の損傷を調べるMRIを組み合わせることで、血管の異常と脳への影響を評価できます。

4．脳血管造影検査（DSA）

脳血管造影検査は、カテーテルを動脈に挿入し、造影剤を注入して脳血管を詳しく観察する検査です。

血管の形状や狭窄の程度を詳細に把握でき、CTAやMRAでは評価が難しい部分の確認にも役立ちます。

ただし、カテーテルを使用する侵襲的な検査であるため、必要性とリスクを考慮して実施されます。

検査方法の違い

検査は一つだけで完結するものではありません。患者の意識状態や神経症状、血管画像などを組み合わせて診断することが基本です。

【治療と予防】クラゾセンタン・ファスジル・オザグレルの違い

脳血管攣縮の治療は、大きく分けて発症を抑えるための予防的管理と、実際に脳血流が低下した場合の治療に分かれます。

2025年6月30日に日本脳卒中学会が公開した「脳卒中治療ガイドライン2021［改訂2025］」では、薬物療法や髄液ドレナージ、血管内治療に関する推奨が示されています。

1．クラゾセンタン：エンドセリンの働きを抑える薬

推奨度B・エビデンスレベル中

クラゾセンタン（商品名：ピヴラッツ）は、エンドセリン受容体拮抗薬です。

エンドセリンは、血管を収縮させる作用を持つ物質です。クラゾセンタンは、その受容体に作用してエンドセリンによる血管収縮を抑制します。

日本では2022年4月に販売が開始されました。

主な特徴は次のとおりです。

- 脳動脈瘤によるくも膜下出血の術後に使用する。
- 脳血管攣縮の発症を抑制する。
- 関連する脳梗塞や脳虚血症状の発症抑制を目的とする。
- 術後早期に投与を開始する。

PMDAの添付文書では、通常、成人に対して持続静注を行い、くも膜下出血の発症から48時間以内を目安に開始し、発症15日目まで投与することが示されています。

ただし、クラゾセンタンには注意すべき副作用もあります。

特に重要なのが、体液貯留に関連する肺水腫、胸水、脳浮腫です。また、血圧低下やヘモグロビン低下などにも注意が必要です。

そのため、投与中は循環血液量、呼吸状態、血圧、血液検査などを慎重に管理します。

2．ファスジル：血管平滑筋の異常収縮を抑える薬

推奨度B・エビデンスレベル低

ファスジルは、Rhoキナーゼ阻害薬です。

血管平滑筋の収縮に関係する経路を阻害することで、異常に収縮した血管を拡張させる作用があります。

日本では1995年に承認され、くも膜下出血術後の脳血管攣縮や、それに伴う脳虚血症状の改善に使用されています。

2026年4月改訂の医薬品インタビューフォームでは、術後早期からの点滴静注と、約2週間を目安とした投与が示されています。

注意すべき副作用には、以下があります。

- 頭蓋内出血
- 低血圧
- 肝機能異常
- 腎機能異常
- 貧血

特に頭蓋内出血や血圧低下などについて、医療機関で慎重な観察が必要です。

3．オザグレルナトリウム：血小板や血管収縮に関係する物質を抑える薬

推奨度B・エビデンスレベル低

オザグレルナトリウムは、トロンボキサンA2合成酵素阻害薬です。

トロンボキサンA2は血小板凝集や血管収縮に関係する物質です。

オザグレルナトリウムは、その産生を抑えることで血小板の凝集を抑制し、脳血管攣縮に伴う脳虚血症状の改善を目指します。

くも膜下出血術後の脳血管攣縮に対する効能・効果は1988年に承認されています。

通常は術後早期から静脈内投与を開始し、約2週間の投与が目安となります。

副作用としては、肝機能異常や血圧低下、腎機能障害などに注意が必要です。

3種類の薬の比較

ここで押さえておきたいのは、3剤が同じ仕組みで作用するわけではないことです。

クラゾセンタンは血管収縮を促すエンドセリンの働きを抑え、ファスジルは血管平滑筋の収縮経路に作用し、オザグレルナトリウムはトロンボキサンA2の産生を抑えます。

患者の重症度、出血量、合併症、全身状態などを考慮して、医師が薬剤を選択します。

また、ガイドラインの推奨度が同じでも、エビデンスレベルは異なります。薬剤の選択は、推奨度だけで決まるものではありません。

4．髄液ドレナージによる予防

2025年改訂で注目されるのが、腰椎ドレナージの位置づけです。

髄液ドレナージは、くも膜下腔などに残った血液や血液分解産物の排出を促すために用いられます。

日本脳卒中学会の改訂2025では、急性期の破裂脳動脈瘤治療後に腰椎ドレナージを留置することが妥当とされ、推奨度B、エビデンスレベル中となりました。

また、開頭術を受けた患者では、脳槽ドレナージの留置も妥当とされています。

これは、血管内治療を受けた患者だけでなく、開頭手術を受けた患者も含めて髄液ドレナージの有用性が評価されたためです。

5．血管内治療：狭くなった血管を直接広げる

薬物療法だけでは十分な改善が得られない場合や、重度の血管狭窄が認められる場合には、血管内治療が検討されます。

代表的な方法は次の2つです。

選択的血管拡張薬動注療法

カテーテルを狭窄した血管付近まで進め、血管拡張作用のある薬剤を直接注入する治療です。

経皮的血管形成術（PTA）

バルーンカテーテルを使用して、狭くなった血管を内側から広げる治療です。

いずれも脳血流の改善を目的としていますが、血管の場所や狭窄の状態によって適応が異なります。

日本脳卒中学会の改訂2025では、選択的動注療法やPTAなどの血管内治療について、推奨度C、エビデンスレベル中で考慮してもよいとされています。

6．2025年改訂で変わった要点：予防的なTriple H療法は行うべきではない

脳血管攣縮の予防について、特に知っておきたいのがTriple H療法です。

Triple H療法とは、次の3つを組み合わせる治療法です。

- Hypertension：人為的な血圧上昇
- Hypervolemia：循環血液量の増加
- Hemodilution：血液希釈

以前は、血流を増やす目的で使用されていました。

しかし、予防的に行うことについては、有効性を裏付ける十分な根拠がなく、心不全や出血性合併症、体液貯留などの危険性が指摘されています。

そこで改訂2025では、遅発性脳血管攣縮が発症する前のTriple H療法は科学的根拠がないため、行うべきではない（推奨度E）と明記されました。

一方、実際に遅発性脳血管攣縮と診断された場合には、循環血液量を正常に保ち、心機能を増強させるHyperdynamic療法を考慮してもよいとされています。

つまり、予防段階と発症後では治療方針が異なるということです。

【後遺症と予後】脳血管攣縮から回復できる？生活への影響を解説

脳血管攣縮による後遺症

脳血管攣縮が起きても、すべての患者に後遺症が残るわけではありません。

血管の狭窄が軽度で、脳組織に不可逆的な損傷が生じていなければ、血流の改善とともに症状が回復する可能性があります。

しかし、脳梗塞に進行した場合は、損傷した脳の場所によってさまざまな後遺症が残ることがあります。

代表的なものは次のとおりです。

運動障害

片麻痺や筋力低下、歩行障害などが生じる場合があります。

言語障害

失語症や構音障害などにより、言葉を理解したり、話したりすることが難しくなる場合があります。

高次脳機能障害

記憶力、注意力、判断力、情報処理能力などが低下することがあります。

視覚障害

視野が欠けたり、見える範囲が狭くなったりする場合があります。

予後を左右する要素

回復の程度は、単純に血管がどれほど狭くなったかだけでは判断できません。

主に次の要素が関係します。

1. くも膜下出血そのものの重症度
2. 脳血管攣縮の程度と持続期間
3. 脳梗塞が発生したかどうか
4. 脳梗塞が起きた場所と範囲
5. 発見から治療までの時間
6. 水頭症や心肺合併症などの有無
7. 発症後のリハビリテーションの状況

特に重要なのは、脳血管攣縮による血流低下を早期に発見し、脳梗塞への進行を防ぐことです。

脳血管攣縮が改善した後も注意が必要

脳血管攣縮のリスク期間を乗り越えても、くも膜下出血の治療が完全に終了するとは限りません。

その後、髄液の循環や吸収が障害され、水頭症を発症することがあります。

歩行障害、認知機能の低下、尿失禁などが現れる場合もあり、必要に応じてシャント手術などが検討されます。

また、脳梗塞による後遺症がある場合は、運動療法や言語聴覚療法などを通じたリハビリテーションが重要です。

退院後も定期的な診察を受け、神経症状や生活機能の変化を確認する必要があります。

【よくある誤解と注意点】脳血管攣縮を予防するために知っておきたいこと

脳血管攣縮は自宅で予防できる？

脳血管攣縮は、くも膜下出血後に血液分解産物や脳の循環障害などが関係して発生する合併症です。

そのため、患者本人が自宅で運動や食事を工夫するだけで確実に予防できるものではありません。

特に発症後の急性期は、医療機関での血圧管理、循環血液量の調整、電解質管理、神経症状の観察が重要です。

脱水や低ナトリウム血症を避けることは大切ですが、自己判断で水分を大量に摂取することも適切ではありません。

患者の心機能や腎機能、体液の状態に応じて管理する必要があります。

脳血管攣縮を防ぐために水を大量に飲めばよい？

これは誤解です。

脳血流を維持するために循環血液量を適切に保つことは重要ですが、水分を過剰に摂取すればよいわけではありません。

特にクラゾセンタンを使用している患者では、肺水腫や胸水などの体液貯留に注意が必要です。

日本脳卒中学会の改訂2025でも、発症前の予防的なTriple H療法は推奨されていません。

血管が狭くなったら必ず脳梗塞になる？

必ずしもそうではありません。

脳血管攣縮が画像で確認されても、症状が現れない場合や、一時的な血流低下で回復する場合があります。

ただし、脳血管攣縮がなくても微小循環障害などによってDCIが生じることがあります。

そのため、血管画像だけで安全と判断することはできません。

家族ができることはある？

入院中の患者を支える家族にとって、最も重要なのは患者の小さな変化を医療スタッフに伝えることです。

例えば、次のような変化です。

- 以前より反応が鈍くなった。
- 会話がかみ合わなくなった。
- 片方の手足を動かしにくそうにしている。
- 言葉が出にくくなっている。
- 急に落ち着きがなくなった。

こうした変化は、必ずしも脳血管攣縮だけが原因とは限りません。しかし、遅発性脳虚血やほかの合併症を早期に発見するための重要な情報になります。

【脳血管攣縮とは】に関するよくある質問（FAQ）

Q1：脳血管攣縮はくも膜下出血の何日後に起こりますか？

発症後4～14日目に起こりやすいとされています。一般的には発症数日後から注意が必要で、特に発症後1～2週間は厳重な観察が行われます。ただし、個人差があるため、期間だけで安全性を判断することはできません。

Q2：脳血管攣縮はいつまで続きますか？

一般的には2～4週間ほどかけて徐々に改善します。ただし、血管の狭窄が改善しても、すでに脳梗塞が生じていれば後遺症が残る可能性があります。

Q3：脳血管攣縮はCTで分かりますか？

通常の頭部CTだけでは、血管の狭窄を詳しく評価できない場合があります。CTAやMRA、経頭蓋ドプラ検査、脳血管造影検査などを組み合わせて確認します。

Q4：クラゾセンタンとファスジルは何が違いますか？

クラゾセンタンはエンドセリン受容体を阻害する薬で、血管収縮の抑制を目的とします。一方、ファスジルはRhoキナーゼを阻害し、血管平滑筋の異常収縮を抑える薬です。作用する仕組みが異なります。

Q5：脳血管攣縮が起きたら必ず脳梗塞になりますか？

必ず脳梗塞になるわけではありません。狭窄の程度や持続時間、脳の血流状態によって経過は異なります。ただし、脳血流が長時間不足すると脳梗塞に進行する危険があります。

Q6：脳血管攣縮を予防するために患者ができることはありますか？

急性期には医療機関での循環管理、電解質管理、神経症状の観察が中心となります。患者本人や家族は、医療スタッフの指示に従い、意識や運動機能などの変化を速やかに伝えることが大切です。

脳血管攣縮は、主にくも膜下出血後に発生する脳血管の異常な収縮です。

特に発症後4～14日目は注意が必要で、血流低下が進行すると遅発性脳虚血（DCI）や脳梗塞を引き起こす可能性があります。

2026年時点で重要な治療方針を整理すると、次のようになります。

- 薬物療法：クラゾセンタン、ファスジル、オザグレルナトリウムなどを患者の状態に応じて使用する。
- 予防的管理：循環血液量や電解質を適切に管理し、必要に応じて腰椎・脳槽ドレナージを実施する。
- 発症後の対応：血流改善を目指した循環管理や、選択的動注療法、PTAなどの血管内治療を検討する。
- 予後の改善：神経症状や血管画像を継続的に評価し、脳梗塞への進行を防ぐ。

特に注目したいのが、日本脳卒中学会の「脳卒中治療ガイドライン2021［改訂2025］」です。腰椎ドレナージの推奨度引き上げ、クラゾセンタンなどの薬物療法の位置づけ、発症前のTriple H療法を行うべきではないという明確な推奨が示されました。

【プロの結論】血管の狭窄だけでなく、脳全体の循環状態を見ることが重要

脳血管攣縮の治療で本当に重要なのは、画像上の血管の太さだけを追いかけないことです。

脳血管攣縮と遅発性脳虚血は密接に関係していますが、両者は同じ病態ではありません。血管が狭くなっていても脳梗塞に至らない患者がいる一方、微小循環障害などによって脳虚血が進行するケースもあります。

したがって、血管画像、経頭蓋ドプラ検査、神経学的所見、脳組織の画像検査を組み合わせた総合的な管理が欠かせません。

また、くも膜下出血の手術が成功したことだけで安心するのではなく、その後の遅発性合併症にも目を向ける必要があります。

脳血管攣縮は、発症時期を理解し、適切な検査と治療を組み合わせることで、重症化を防ぐための対応が可能な合併症です。 医療スタッフと家族が情報を共有し、わずかな神経症状の変化も見逃さないことが、患者の生命と将来の生活機能を守ることにつながります。

主な参考資料：日本脳卒中学会「脳卒中治療ガイドライン2021［改訂2025］」（2025年6月30日公開）、医薬品医療機器総合機構（PMDA）の医薬品添付文書、京都大学医学部附属病院脳神経外科、慶應義塾大学病院KOMPAS、日本集中治療医学会関連総説。

関連：円背とは｜疣贅とは｜筋膜炎とは