スギ薬局の調剤ミス薬剤師問題とは？2021年誤調剤から2024年和解、2026年の現状を徹底解説

スギ薬局の調剤ミス・薬剤師問題は、2021年10月に東京都杉並区の店舗で発生した誤調剤をきっかけに、74歳の女性患者が意識不明となり、2022年5月に亡くなった事案です。別の患者に処方された糖尿病治療薬が分包機に残り、本来の処方薬に混入したことが問題となりました。2024年8月には遺族がスギ薬局と薬剤師らを相手取り東京地裁に損害賠償を求めて提訴。同年11月22日に約4,200万円を支払う内容で和解が成立しました。

注目すべきなのは、単なる薬剤師個人の調剤ミスにとどまらず、分包機の管理、調剤鑑査、管理薬剤師の監督、会社の安全管理体制まで問われた点です。2026年11月現在、民事訴訟はすでに終結しており、会社側による謝罪や再発防止に向けた対応も報じられています。事件の経緯、糖尿病薬混入の仕組み、薬剤師の責任、和解後の状況を順番に整理します。

【事件の全貌】スギ薬局で何が起きた？74歳女性が死亡した調剤過誤の経緯

問題が発生したのは、東京都杉並区にあるスギ薬局の店舗です。患者は当時74歳の女性で、持病のため訪問診療を受けていました。診察後、医療機関から処方箋が薬局に送られ、調剤された薬を自宅に届けてもらう形で薬を受け取っていました。

2021年10月18日、この女性に交付された薬の中に、本来処方されていない別の患者の糖尿病治療薬が混入していました。

問題の中心にあったのは、錠剤を1回分ずつ小分けにする「分包機」です。直前に別の糖尿病患者の薬を調剤した際、機械の内部に薬剤が残っていたとされます。その後、女性の薬を分包する作業で残留薬剤が混入しました。

本来2.5錠の薬包が4.5錠になっていた

報道によると、女性に用意された薬包は全部で28包でした。そのうち7包に別患者の糖尿病薬が混入し、本来2.5錠ずつ入るはずの薬包が4.5錠になっていました。

混入した薬は、メトホルミン塩酸塩錠250mgとグリメピリドOD錠1mgです。それぞれ1錠ずつ、本来の処方薬に加わっていました。

通常、分包後には処方箋と薬の種類・数量を照合する薬剤鑑査が行われます。しかし、今回は薬剤の混入だけでなく、錠数の違いも見逃され、患者の自宅に薬が届けられました。

11月に意識不明となり、翌年5月に死亡

女性は誤調剤された薬を服用した後、2021年11月14日に体調が急変しました。翌15日には意識不明となり、病院へ救急搬送されています。

搬送先の病院で薬を確認したところ、お薬手帳に記載されていない糖尿病治療薬が含まれていることが判明しました。病院の薬剤師がスギ薬局に問い合わせ、調剤過誤が発覚したと報じられています。

その後、女性の意識状態は改善しないまま推移し、2022年5月2日に74歳で亡くなりました。報道によれば、死亡診断書には直接の死因として心不全、その原因として低血糖後脳症が記載されていました。

遺族側は、誤調剤による低血糖脳症と死亡との因果関係を主張しました。一方、提訴当時のスギホールディングス側は、調剤過誤の事実を認めながらも、死亡との因果関係については認めていませんでした。

【時系列一覧】2021年の誤調剤から2024年の提訴・和解まで

この事案を理解するうえでは、誤調剤の発生、患者の容態悪化、会社への連絡、民事訴訟、和解という流れを区別する必要があります。

特に2024年8月の提訴と同年11月の和解は、事件の社会的な注目度を大きく変えた節目です。

2024年8月28日、遺族が東京地裁に提訴

事件発生から約3年後の2024年8月28日、遺族はスギ薬局と従業員の薬剤師ら3人を相手取り、東京地裁に損害賠償請求訴訟を起こしました。

被告となったのは、株式会社スギ薬局と、問題となった調剤を担当した薬剤師2人、管理薬剤師1人です。

提訴時に報じられた請求額は約3,850万円でした。遺族側は、処方箋どおりに調剤されていれば起きなかった事故であり、誤調剤と患者の死亡には因果関係があると主張しました。

これに対して会社側は、誤調剤があったこと自体は認めながら、死亡との因果関係については慎重な姿勢を示していました。

2024年11月22日、約4,200万円の満額支払いで和解

提訴から約3か月後の2024年11月22日、東京地裁で和解が成立しました。

弁護士ドットコムの報道によると、和解内容には、スギ薬局側が遺族に約4,200万円を満額支払うことに加え、榊原栄一代表取締役会長が裁判外で直接謝罪することが盛り込まれました。

加えて、和解条項には、調剤過誤によって女性を意識障害に至らせ、遺族と話をすることもできないまま亡くなったことについて深く謝罪する趣旨の内容が含まれていたと報じられています。

ここで押さえておきたいのは、和解は判決とは異なるという点です。裁判所が公開判決によって死亡との医学的・法的因果関係を判断したわけではありません。訴訟上の和解によって紛争が終結したというのが、正確な位置付けです。

【糖尿病薬混入の原因】メトホルミン・グリメピリドと薬剤師の鑑査ミス

今回の調剤事故で大きな問題になったのが、別患者の薬剤が分包機に残っていたことと、調剤後の確認でも異常を発見できなかったことです。

混入した2種類の糖尿病治療薬とは？

報道で確認されている薬剤は、メトホルミン塩酸塩錠250mgとグリメピリドOD錠1mgです。

どちらも糖尿病治療に用いられますが、薬理作用は異なります。

• メトホルミン：ビグアナイド系の糖尿病治療薬で、主に肝臓での糖新生を抑えるなどして血糖値を改善する。
• グリメピリド：スルホニル尿素薬の一種で、膵臓からのインスリン分泌を促進する。低血糖に注意が必要な薬剤である。

特にグリメピリドは、低血糖を引き起こす可能性がある薬剤です。高齢者では低血糖が重症化する危険性もあり、患者の年齢や腎機能、食事摂取状況などを踏まえた慎重な薬物管理が大切です。

今回の事故では、女性に処方されていない糖尿病薬が、本来の薬に混ざった状態で交付されていました。

なぜ分包機の残留薬剤を発見できなかったのか

一包化調剤では、複数の錠剤を服用時点ごとにまとめ、患者が飲み間違えないように薬包を作ります。分包機は日常的に使われる設備ですが、患者ごとの薬剤が切り替わる際には、前の患者の薬が残っていないかを確認する必要があります。

今回の事案では、前の患者の糖尿病薬が機械に残ったまま次の患者の調剤に移り、その残留薬剤が混入したとされています。

さらに問題となったのは、その後の薬剤鑑査です。

本来2.5錠であるはずの薬包が4.5錠になっていれば、錠数の照合で異常を発見できる可能性がありました。しかし、実際にはその差異が見逃されました。

提訴当時、会社側は鑑査を行ったものの見落としたという説明をしていたと、遺族側の代理人が報じられています。一方、遺族側は、そもそも適切な鑑査が実施されていたのかという疑問を示していました。

この点は、薬剤師個人の確認不足だけでなく、複数の安全確認工程が機能しなかった問題として考える必要があります。

薬剤師の確認体制で必要になる再発防止策

調剤事故を防ぐためには、担当者が注意するだけでは十分ではありません。人間の記憶や集中力に依存しない仕組みを作る必要があります。

• 分包機の残留確認：患者が切り替わる際に、前の患者の薬剤が残っていないことを確認する。
• 調剤工程の標準化：清掃・確認・記録の手順をマニュアル化する。
• 独立した薬剤鑑査：調剤担当者とは別の薬剤師が薬品名、規格、数量、用法を確認する。
• 数量異常の検知：処方内容と実際の薬包を照合し、錠数の違いを見逃さない仕組みを整える。
• 記録と報告：ヒヤリ・ハットや調剤過誤を記録し、店舗内だけでなく組織全体で共有する。

これらは薬局全体に求められる安全管理の考え方であり、個々の対策が今回のスギ薬局でどこまで導入されたかとは区別して理解する必要があります。

【薬剤師の責任】スギ薬局の調剤ミスは個人だけの問題なのか？

調剤過誤が発生した場合、責任を問われる可能性があるのは、実際に調剤を行った薬剤師だけではありません。管理薬剤師、薬局開設者、運営会社など、それぞれの立場に応じた責任が検討されます。

薬剤師個人に求められる法的義務

薬剤師法第23条では、医師などが交付した処方箋による調剤が原則とされ、処方箋に記載された医薬品を医師の同意なく変更して調剤することは認められていません。

同法第24条では、処方箋に疑わしい点がある場合、処方箋を交付した医師などに問い合わせて確認する義務が定められています。

さらに第25条の2では、調剤した薬剤を適正に使用するため、患者や看護に当たる人への必要な情報提供と薬学的知見に基づく指導が義務付けられています。

今回のように、処方されていない薬剤が混入した場合、調剤工程や鑑査工程における注意義務が適切に果たされていたかが重要な検討対象になります。

管理薬剤師にも監督責任がある

薬局の管理薬剤師は、店舗の薬事業務を適切に管理する立場です。

医薬品医療機器等法第7条・第8条では、薬局管理者の指定や、勤務する薬剤師などの監督、設備・医薬品の管理、薬局業務への必要な注意について定めています。

したがって、管理薬剤師の責任は、単に自分が調剤を担当したかどうかだけで決まるものではありません。店舗内の作業手順、確認体制、従業員への指導や監督が適切だったかという点も検討されます。

運営会社の責任はどう判断される？

会社の責任を考える際に関係するのが、民法第715条の使用者責任です。

従業員が業務の執行について第三者に損害を与えた場合、一定の要件のもとで雇用主にも賠償責任が生じます。

また、民法第709条には、故意または過失によって他人の権利や法律上保護される利益を侵害した場合の不法行為責任が定められています。

今回の事案で問われたのは、薬剤師個人の作業上のミスだけではなく、調剤業務を安全に実施できる環境を会社が整えていたかという問題でもあります。

人員配置、教育、設備管理、作業量、監督体制などが適切だったかは、企業の安全管理を考えるうえで重要な論点です。

刑事責任と民事責任は別に考える必要がある

調剤事故が発生したからといって、直ちに刑事責任が成立するわけではありません。

刑事責任を問う場合には、業務上必要な注意を怠ったか、結果との因果関係が認められるかなど、刑事法上の要件を満たす必要があります。

一方、民事責任では、過失や損害、因果関係などを踏まえて損害賠償責任が検討されます。

今回の遺族側は刑事告訴も行っており、2024年11月の和解時点では、薬剤師らに対する刑事告訴を取り下げない意向が報じられていました。ただし、民事訴訟の和解と刑事手続きの結果は別問題です。

2026年11月時点で、刑事処分の最終結果を明確に示す公的な公表資料は確認できません。

【スギホールディングスの公式発表】謝罪・和解・再発防止策の実態

スギ薬局の親会社であるスギホールディングスは、2024年8月28日、民事訴訟の提起を受けて公式声明を公表しました。

声明では、2021年10月に子会社のスギ薬局店舗で調剤過誤が発生し、誤調剤された薬を服用した患者が2022年5月に亡くなったことを説明しています。

また、患者への哀悼と遺族への謝罪を表明するとともに、事故発生後に実施してきた再発防止策についても説明しました。

2024年8月の公式発表で説明された対応

会社側が公表した主な取り組みは、次のとおりです。

• 調剤薬鑑査に関する指導を全店舗で再徹底する。
• 調剤室の環境を整備する。
• 調剤マニュアルの遵守を再徹底する。
• 倫理・コンプライアンスに関する再教育を実施する。
• 店舗管理を徹底し、継続的に再発防止に取り組む。

同社の2024年8月28日付の発表では、調剤過誤の発生以降、こうした対応を進めてきたと説明されています。

11月の和解で会社側は何を約束したのか

2024年11月22日、スギホールディングスは公式サイトで「和解成立のお知らせ」を発表しました。

発表文では、民事訴訟の第1回口頭弁論期日に和解が成立したこと、遺族に対して改めて謝罪することが記されています。

「弊社といたしましては、今後も誠実に対応してまいります。」

この公式発表と、報道された裁判上の和解条件を合わせると、会社側が約4,200万円を支払い、会長による直接謝罪も約束されたことが分かります。

12月には会長が遺族に直接謝罪

PHARMACY NEWSBREAKの2024年12月18日付報道によると、榊原栄一会長は同月15日に遺族と面会し、直接謝罪しました。

同報道では、スギホールディングスが調剤マニュアルの変更や研修内容の更新など、再発防止に向けた取り組みについて遺族に説明したことも伝えられています。

また、2025年1月6日には遺族側代理人を務めたアリエ法律事務所が、2024年12月にスギ薬局から謝罪と再発防止に向けた調査報告を受けたと公表しました。

ただし、調査報告の全文や、具体的な改善項目ごとの実施状況、効果を示す数値は一般に広く公開された情報からは把握できません。

問題となった薬剤師は現在どうなっている？

薬剤師本人の処遇については、2024年12月のじほうの報道が参考になります。

同報道によると、スギ薬局側は、提訴された薬剤師について調剤過誤が発覚した直後に社内規定に沿って処分し、現在は調剤業務に携わっていないと説明しました。

また、会社側は当該店舗について、法定人員を満たしており、事故当日の業務量も通常の対応許容量の範囲内だったと回答しています。

一方、遺族側は、薬剤師個人の過失にとどまらず、会社の経営姿勢や薬剤師の配置・教育など組織的な問題が背景にあると指摘しました。

つまり、会社側の説明と遺族側の問題提起には、事故の背景をどう捉えるかという違いがありました。

【2026年最新】スギ薬局の調剤ミスは現在どうなった？和解後の状況

2026年11月6日現在、この事案について最も重要な変化は、2024年11月の民事訴訟の和解によって、遺族とスギ薬局側の民事紛争が終結していることです。

その後、会長による直接謝罪や、再発防止に向けた調査・マニュアル変更・研修更新が報じられています。

現在までに確認できること

2026年時点で整理できる状況は次のとおりです。

• 民事訴訟：2024年11月22日に和解成立。約4,200万円の満額支払いを含む内容で終結。
• 会社の謝罪：2024年11月の公式発表に加え、12月15日に会長が遺族へ直接謝罪したと報道。
• 再発防止：調剤マニュアルの変更や研修内容の更新、調剤鑑査の再徹底などが公表・報道された。
• 薬剤師の処遇：会社側の説明として、関係薬剤師は社内規定による処分を受け、調剤業務に携わっていないと報じられた。
• その後の検証：調査報告が遺族側に提出されたことは代理人弁護士の事務所が公表しているが、報告書の詳細は広く公開されていない。

和解したからといって再発防止が完了したわけではない

約4,200万円の支払いと直接謝罪は、遺族との民事紛争を解決するための重要な対応でした。

しかし、金銭賠償と謝罪だけで、薬局の安全管理が十分に改善されたかどうかを判断することはできません。

本当に重要なのは、同様の事故が起きない仕組みが継続的に運用されているかという点です。

例えば、分包機の残留薬剤を確実に確認できる仕組み、別担当者による独立した鑑査、調剤記録の保存、薬剤師の教育状況、管理薬剤師による監督などが評価の対象になります。

スギホールディングスは再発防止に取り組む方針を示していますが、2026年11月時点で、今回の事故に関する全店舗の改善達成率や、その後の調剤過誤発生率を比較できる詳細な公表データは確認できません。

したがって、和解後の対応がどの程度実効性を持ったかについては、今後も具体的な検証情報が重要になります。

薬局で調剤事故が起きた場合の相談窓口

今回の事件を受けて、薬の受け取りや服用に不安を感じている人もいるでしょう。処方内容と違う薬が入っている、薬の数が合わない、服用後に体調が悪くなったといった場合には、自己判断で済ませないことが大切です。

相談先としては、次の窓口があります。

• 調剤した薬局：薬局の責任者や管理薬剤師に連絡し、薬剤の種類や数量、調剤記録を確認する。
• 処方した医療機関：処方医に状況を伝え、服用の継続や変更について指示を受ける。
• 地域の保健所・薬務担当部署：薬局の業務や調剤対応について相談する。
• 都道府県薬剤師会：地域の薬剤師会が設置している相談窓口を利用する。
• 医薬品医療機器総合機構（PMDA）：薬の安全性や副作用などについて相談する。

PMDAのくすり相談窓口は、電話03-3506-9425で、平日9時から17時まで相談を受け付けています。ただし、薬局の対応に対する苦情や、過失・損害賠償の判断を行う窓口ではありません。

薬局に関する行政上の相談は、薬局の所在地を管轄する保健所や都道府県の薬務担当部署が基本的な相談先になります。賠償請求や法的責任について具体的に検討したい場合は、医療・薬事問題に詳しい弁護士への相談も選択肢です。

なお、誤った薬を服用した可能性があり、意識障害や強い体調不良などがある場合は、相談窓口への連絡を待たず、直ちに医療機関を受診する必要があります。重い症状の場合は119番で救急車を要請してください。

【プロの結論】スギ薬局の調剤ミス事件から考える薬局の安全管理と企業責任

今回の事案から見えてくるのは、調剤事故を個人の注意不足だけで説明することの限界です。

もちろん、薬剤師には処方箋どおりに正確な薬を調剤し、患者に安全に交付する専門職としての責任があります。しかし、薬剤師が正確に業務を遂行できる環境を整備することも、薬局の運営会社と管理者に求められる役割です。

重要なのは「人の注意」ではなく「事故を止める仕組み」

今回の事故では、分包機に残った薬剤の混入と、その後の薬剤鑑査での見落としという複数の問題が重なりました。

一つの確認工程でミスが起きても、次の工程で発見できれば、患者に誤った薬が渡ることを防げた可能性があります。

そのため、薬局の安全管理を評価する際には、次の3点が重要です。

1. 設備管理：分包機や調剤設備を患者ごとに適切に切り替え、薬剤の残留を防ぐ。
2. 人的な確認：調剤担当者とは別の薬剤師が、処方内容と完成した薬包を照合する。
3. 組織的な管理：薬剤師の教育、勤務体制、店舗管理、事故報告を会社全体で運用する。

薬剤師不足や店舗拡大の問題も議論された

2024年11月の和解後、遺族側は薬剤師の人員配置や教育体制にも問題があると指摘しました。

特に、薬剤師の専門性を十分に生かせる職場環境が整っているかという問題提起は、今回の事件を一店舗だけの問題にとどめないための重要な視点です。

一方、スギ薬局側は、当該店舗の法定人員は確保され、当日の業務量も通常の対応許容量に収まっていたと説明しています。

両者の見解には違いがありますが、法定人員を満たしていることと、実際に安全な調剤業務ができる環境であることは、必ずしも同じではありません。

人数だけでなく、薬剤師の経験、教育、鑑査に必要な時間、店舗の作業量まで含めた検証が大切です。

読者が薬局を利用するときに確認したいポイント

薬局を選ぶ際には、価格や営業時間だけでなく、薬の安全管理に関する説明や対応も判断材料になります。

• 薬の種類や服用方法について、質問に丁寧に答えてくれるか。
• 薬の変更や疑問点について、医師との連携を適切に行っているか。
• 複数の薬を服用している場合、飲み合わせや重複投薬を確認してくれるか。
• 薬の数量や包装に疑問がある場合、調剤記録を含めて確認してくれるか。
• 調剤ミスが発生した場合、原因と対応策を具体的に説明してくれるか。

こうした確認は、特定の薬局を一律に評価するためではなく、患者自身が薬の安全性を守るための基本的な判断材料になります。

【よくある質問】スギ薬局の調剤ミス薬剤師問題に関するFAQ

Q1：スギ薬局の調剤ミスは何年に発生した事件ですか？
A1：2021年10月18日に発生した事案です。分包機に残っていた別患者の糖尿病薬が、74歳女性の薬に混入しました。患者は同年11月に意識不明となり、2022年5月2日に亡くなりました。

Q2：混入した糖尿病薬は何ですか？
A2：メトホルミン塩酸塩錠250mgとグリメピリドOD錠1mgです。それぞれ1錠ずつ、本来の薬に混入していました。

Q3：スギ薬局の調剤ミス訴訟はどうなりましたか？
A3：2024年11月22日に東京地裁で和解が成立しました。報道によると、会社側が約4,200万円を満額支払い、遺族への謝罪も約束されました。

Q4：スギ薬局の薬剤師は現在も調剤業務を行っていますか？
A4：2024年12月のじほうの報道では、会社側は関係する薬剤師を社内規定に沿って処分し、現在は調剤業務に携わっていないと説明しています。2026年時点の個別の勤務状況については、新たな公表情報を確認できません。

Q5：スギ薬局は再発防止策を実施していますか？
A5：会社側は調剤鑑査の再徹底、調剤室の環境整備、マニュアル遵守、倫理・コンプライアンス教育などを公表しています。また、2024年12月にはマニュアル変更や研修内容の更新が報じられました。各対策の現在の実施状況や効果を示す詳細な数値は公表情報からは確認できません。

Q6：今回の和解で薬剤師の刑事責任も確定したのですか？
A6：いいえ。民事訴訟の和解と刑事責任の判断は別です。和解によって損害賠償を巡る民事紛争は終結しましたが、それだけで刑事責任が確定したことにはなりません。

Q7：薬局の調剤ミスについて相談するにはどこに連絡すればよいですか？
A7：まずは調剤した薬局と処方した医療機関に連絡してください。薬局の業務に関する相談は、薬局所在地を管轄する保健所や都道府県の薬務担当部署が窓口になります。薬の安全性や副作用についてはPMDAのくすり相談窓口も利用できます。

スギ薬局の調剤ミス薬剤師問題は、2021年10月に発生した糖尿病薬の混入事故から始まり、患者の死亡、2024年8月の提訴、同年11月の和解へと進みました。

事件では、分包機に残っていたメトホルミンとグリメピリドが別患者の薬に混入し、調剤後の鑑査でも発見されませんでした。患者は低血糖後脳症を経て亡くなり、遺族は薬局側の責任を問いました。

2024年11月22日には、約4,200万円の満額支払いと謝罪を含む内容で和解が成立。その後、スギホールディングス会長による直接謝罪や、調剤マニュアルの変更、研修内容の更新などが報じられています。

2026年現在、この民事訴訟はすでに終結しています。ただし、和解が成立したことと、調剤事故の再発防止が十分に実現したことは別の問題です。

今回の事件が残した最大の教訓は、薬剤師個人の注意力に頼るだけでは、医療安全を守り切れないということです。分包機の管理、独立した調剤鑑査、適切な人員配置、専門職として働ける環境、企業による継続的な安全管理がそろって初めて、同じような事故を防ぐ体制が成立します。

薬局に求められるのは、ミスが起きた後の謝罪や賠償だけではありません。患者の命を預かる現場として、事故を未然に防ぐ仕組みを維持し、その実効性を説明し続けることです。

主な根拠資料・確認先

- スギホールディングス公式発表（2024年8月28日・11月22日）
- 弁護士ドットコム（2024年8月28日・11月22日）
- じほう／PHARMACY NEWSBREAK（2024年12月）
- 遺族側代理人・アリエ法律事務所（2025年1月6日）
- 厚生労働省・e-Gov法令検索（薬剤師法、医薬品医療機器等法、民法）
- PMDA（2026年4月現在のくすり相談窓口）

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